Descentralización de los escenarios de enseñanza-aprendizaje de los posgrados de Ginecotocología: experiencia de la Clínica Ginecotocológica A / Descentralization strategies in the teaching-learning scenario of gynecotocology postgraduates: experience in the Gynecotocology Clinic A

La Clínica Ginecotocológica A (CGA) de la Facultad de Medicina (FM) se ha comprometido con los objetivos de la reforma sanitaria en lo referente a la formación de posgrados, trabajando para ello en la descentralización de los escenarios de enseñanza-aprendizaje. En esta publicación se presenta la estrategia de descentralización de la formación de posgrados de ginecotocología de la CGA en el período 2010-2018. Se describen las herramientas que permiten mantener el contacto de los posgrados y tutores sustentados en tecnologías de la comunicación para realizar regularmente ateneos, actividades tutoriales, teleclínicas. Por otro lado, se describe la distribución logrado de postgrados, así como el logro de las destrezas en los diferentes Centros Docentes Asociados (CEDA). De la evaluación del funcionamiento de la red de CEDA de la CGA, así como de los logros formativos de recursos humanos, se concluye que es factible el aumento del cupo formativo de posgrados de Ginecotocología apelando a la descentralización estructurada de los escenarios de aprendizaje.

The Gynecotocology Clinic A (GCA) of the School of the School of Medicine is committed to the goals set in the health reform in terms of the training of postgraduates, and thus has focused on the decentralization of the educational scenario. This study presents the decentralization strategy in the training of postgraduate students in gynecotocology of the GCA between 2010 and 2018. It describes the tools that allow keeping in touch with the posgraduate students and tutors by means of technology that regularly aids grand rounds, tutorial activities, remote clinics, etc. Also, a description of the distribution of achievements by psotgraduates is provided, as well as the achievement of skills in the different Associated Teaching Centers (CEDAs in Spanish). Upon the assessment of performance of the CEDAs network of CGA, as well as the educational achievements in human resources, a conclusion is drawn as to the feasibility of increasing the number of postgraduates trained in gynecotocology appealing to structured decentralization strategies for the learning scenario.

A Clínica Ginecotocológica A (CGA) da Faculdade de Medicina (FMed-UDELAR) está comprometida com os objetivos da reforma sanitária no que diz respeito à formação dos pós-graduandos, trabalhando para isso na descentralização dos cenários de ensino-aprendizagem. Nesta publicação apresenta-se a estratégia de descentralização da formação dos pós-graduandos de ginecologia e obstetrícia da CGA no período 2010-2018. Descreve-se as ferramentas que permitem manter o contacto entre pós-graduandos e supervisores utilizando tecnologias da comunicação para realizar regularmente discussão de casos clínicos, atividades de supervisão e tele clínicas. Por outro lado, apresenta-se a distribuição geográfica dos pós-graduandos, bem como os resultados da obtenção de destrezas nos diferentes Centros docentes Associados (CEDA). A avaliação do funcionamento da rede de CEDA da CGA e dos resultados da formação de recursos humanos, permite concluir que é factível aumentar as vagas para pós-graduandos de ginecologia e obstetrícia utilizando a descentralização estruturada dos cenários de aprendizagem.

Embarazo y síndrome de Evans: a propósito de un caso / Pregnancy and Evans'syndrome: case report

El síndrome de Evans es la coexistencia de trombocitopenia autoinmune con anemia hemolítica autoinmune. Raramente se presenta durante el curso de un embarazo. Esto dificulta las opciones terapéuticas, dado que algunos de los agentes utilizados para el tratamiento son teratogénicos. Los efectos del síndrome de Evans en el feto y recién nacido se desconocen dado el escaso número de casos publicados. Presentamos el caso de una paciente con diagnóstico preconcepcional de síndrome de Evans, que presenta una crisis hemolítica en el curso de una gestación, y diagnóstico de restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), en tratamiento en la Clínica Ginecotocológica "A" del Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR), de Montevideo, Uruguay. Se analizan opciones terapéuticas y evolución, así como publicaciones previas...

Evans' syndrome is the coexistence of autoimmune thrombocytopenia with autoimmune hemolytic anemia. It is rarely found during the course of a pregnancy. This makes treatment options more difficult, since some therapeutic drugs are teratogenic. The effects of Evans' syndrome in the fetus and newborn are unknown given the low number of reported cases. We report the case of a patient with preconceptional diagnosis of Evans' syndrome, who develops a hemolytic crisis during the course of a pregnancy, and diagnosis of intrauterine growth restriction (IUGR), treated at Clinica Ginecotocologica "A" at the Pereira Rossell Hospital Center, in Montevideo, Uruguay. Treatment options and evolution are analyzed, as well as previous reports...

Evaluación del estado nutricional de yodo en una población de embarazadas / Assessment of iodine nutritional status in a pregnant women population

Introducción: el déficit de yodo en embarazadas puede perjudicar la salud de la madre y del recién nacido, está relacionado con diversas complicaciones obstétricas como abortos espontáneos, muertes fetales, anomalías congénitas, aumento de la mortalidad perinatal y el cretinismo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que el déficit de yodo sigue siendo la principal causa global evitable tanto de retraso mental como de parálisis cerebral, y afecta en grado variable el desarrollo y bienestar de millones de personas en el mundo. Las embarazadas constituyen una población vulnerable, con altos requerimientos de yodo. No se han realizado estudios en embarazadas en Uruguay luego de la yodación universal de la sal (1999). Objetivo principal: evaluar el estado nutricional de yodo en una población de embarazadas. Objetivo secundario: obtener una impresión cualitativa de las posibles fuentes de yodo nutricionales en esta población. Material y método: se realizó una encuesta nutricional específicamente confeccionada y se recolectaron muestras de la primera orina de la mañana para determinar yoduria en mujeres embarazadas independientemente del trimestre. Se consideró deficiencia de yodo para esta población una excreción urinaria media por debajo de 150 ?g/l (OMS, 2007). Resultados: se analizaron 96 muestras de orina. La mediana de la excreción urinaria media de yodo para esta población fue de 182 ?g/l, considerándose en rango de normalidad para las embarazadas valores entre 150 y 249 ?g/l. Conclusiones: este estudio ha confirmado que la excreción urinaria de yodo en la orina está en el rango adecuado a lo establecido por la OMS.

Abstract Introduction: iodine deficit in pregnant women may have a negative effect on the mother and the newborn, and it is associated to several obstetric complications such as spontaneous abortion, fetal death, congenital anomalies, increase of perinatal mortality and cretinism. The World Health Organization (WHO) establishes that iodine deficit is still the main global avoidable cause for mental retardation and brain palsy, and it affects the development and wellbeing of millions of people around the world at different levels. Pregnant women are a vulnerable population with high requirements. No studies in the pregnant women population have been conducted in Uruguay after the universal salt iodation in 1999. Main objective: assessment of iodine nutritional condition in a pregnant women population Secondary objective: to obtain a qualitative impression of the possible sources of nutritional iodine in this population. Methods: a specially prepared nutritional survey was conducted and first morning urine samples were collected to determine ioduria in pregnant women, regardless of the trimester. In this population, iodine deficiency was defined for this population when urine excretion was below 150 ?g/l (WHO, 2007). Results: ninety six urine samples were analysed. Median of the average urinary excretion for this population was 182 ?g/l, normal rates being between 150 and 249 ?g/l. Conclusions: the study confirmed iodine urinary excretion lies within the adequate range established by the WHO.

Resumo Introdução: a deficiência de iodo em gestantes pode prejudicar a saúde da mãe e do recém-nascido e está relacionado com diversas complicações obstétricas como abortos espontâneos, mortes fetais, anomalias congénitas, aumento da mortalidade perinatal e também com o cretinismo. A Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou que a deficiência de iodo continua sendo a principal causa global evitável tanto de retraso mental como de paralisia cerebral, e que afeta, em diferentes graus, o desenvolvimento e o bem-estar de milhões de pessoas no mundo. As gestantes são uma população vulnerável com altos requerimentos. No Uruguay, desde 1999 quando começou a iodetação universal do sal, não são realizados estudos em gestantes. Objetivo principal: avaliar o estado nutricional de iodo em uma população de gestantes. Objetivo secundário: obter uma relação qualitativa das possíveis fontes nutricionais de iodo nesta população. Material e métodos: realizou-se um inquérito nutricional e foram coletadas amostras da primeira urina da manhã para determinar iodúria em gestantes em qualquer trimestre da gravidez. Nesta população considerou-se deficiência de iodo uma excreção urinaria média inferior a 150 ?g/l (OMS, 2007). Resultados: foram analisadas 96 amostras de urina. A mediana da excreção urinaria media de iodo nesta população foi de 182 ?g/l, considerando como normais valores entre 150 e 249 ?g/l. Conclusões: este estudo confirmou que a excreção urinaria de iodo está compreendida no intervalo considerado adequado de acordo com o estabelecido pela OMS.

Prevalencia del déficit de vitamina D en una población de embarazadas que se asisten en el Centro Hospitalario Pereira Rossell / Prevalence of vitamin D Deficiency in pregnant women who are followed in the Pereira Rossell Hospital Center

Introducción: la falta de vitamina D (Vit D) en las embarazadas puede perjudicar la salud de la madre y del niño si no es diagnosticada y tratada adecuadamente. Su déficit está relacionado con diversas complicaciones obstétricas, como la preeclampsia y la diabetes gestacional y del recién nacido, bajo peso al nacer e hipocalcemia; pobre crecimiento posnatal, fragilidad ósea y aumento de la incidencia de enfermedades autoinmunes. Múltiples estudios muestran que la falta de Vit D ocurre con una extraordinaria frecuencia que oscila entre 18% y 84% dependiendo de la población estudiada, sin embargo no tenemos datos nacionales. Objetivo: conocer la prevalencia de deficiencia e insuficiencia de Vit D en una población de mujeres embarazadas de un hospital público de Montevideo, el Centro Hospitalario Pereira Rossell. Material y método: se realizaron cuestionarios especialmente confeccionados y extracciones de sangre en embarazadas del tercer trimestre para creatininemia, calcio total en sangre, albuminemia, PTH intacta y 25 (OH) Vit D, previa firma de consentimiento informado. Se consideró como deficiencia severa una concentración de Vit D < 10 ng/ml; deficiencia 10-20 ng/ml; insuficiente 20-30 ng/ml, y suficiente > 30 ng/ml. Resultados: de 71 muestras analizadas, 3 (4,3%) tuvieron niveles de suficiencia, 18 tuvieron insuficiencia (25,7%), 30 deficiencia (42,9%) y 19 severa deficiencia (27,1%). Conclusiones: tal como ocurre a nivel internacional el déficit de Vit D en la población estudiada se presenta con una frecuencia extraordinaria. Se requiere la pronta atención de este problema para evitar complicaciones en la embarazada y en el recién nacido.

Abstract Introduction: vitamin D deficiency in pregnant women may be harmful or the mother’s and the child’s health if it is not adequately diagnosed and treated. Its deficiency has been associated to several obstetric complications such as pre-eclampsia and gestational diabetes and diabetes of the newborn, low birth weight and hypocalcemia; poor postnatal growth, bone fragility and increase if autoimmune disorders. Multiple studies show that vitamin D deficiency happens very frequently, between 18% and 84%, depending on the population studied. However, there are no national data. Objective: to learn about the prevalence of vitamin D deficiency and insufficiency in a population of pregnant women in the Pereira Rossell Hospital center, a public hospital of Montevideo, Method: surveys that were specially designed and blood tests in pregnant women during their third trimester of pregnancy for creatininemia, total calcium in blood and albuminemia, serum 25(OH)D3 and intact PTH were determined, upon the signature of an informed consent. A concentration of vitamin D < 10 ng/ml was considered to be a severe deficiency, 10-20 ng/ml was deficient, 20-30 ng/ml was insufficient and > 30 ng/ml was considered to be sufficient. Results: out of 71 samples analysed, 3 (4.3%) revealed sufficient levels, 18 were insufficient (25.7%), 30 were deficient (42.9%) and 19 were severely deficient (27.1%). Conclusions: just as it happens globally, vitamin D deficiency in the population studied is extraordinarily frequent. Attention needs to paid to this issue to avoid complications in pregnant women and newborns.

Resumo Introdução: a falta de vitamina D (Vit D) em gestantes pode prejudicar a saúde da mãe e da criança se não é diagnosticada e tratada adequadamente. Sua deficiência está relacionada com diversas complicações obstétricas, como a pré-eclâmpsia e a diabetes gestacional e, do recém-nascido como baixo peso ao nascer e hipocalcemia, pobre crescimento pós-natal, fragilidade óssea e aumento da incidência de doenças autoimunes. Vários estudos mostram que a falta de Vit D tem uma frequência extraordinária que varia entre 18% e 84% dependendo da população estudada, no entanto não temos dados nacionais. Objetivo: conhecer a prevalência de deficiência e insuficiência de Vit D em uma população de gestantes de um hospital público de Montevidéu, o Centro Hospitalar Pereira Rossell. Material e método: foram realizadas entrevistas e foram tomadas amostras de sangue gestantes no terceiro trimestre para dosificacão de creatininemia, cálcio total, albuminemia, PTH intacta e 25 (OH) Vit D; previamente foi solicitada a assinatura de consentimento informado. Foram classificadas como deficiência severa concentrações de Vit D < 10 ng/ml; deficiência valores entre 10-20 ng/ml, insuficiente 20-30 ng/ml, e suficiente > 30 ng/ml. Resultados: das 71 amostras analisadas, 3 (4,3%) apresentaram níveis de suficiência, 18 insuficiências (25,7%), 30 deficiências (42,9%) e 19 deficiências grave (27,1%). Conclusões: a deficiência de Vit D na população estudada se apresenta com una frequência extraordinária como o informado a nível global. É necessário atender este problema rapidamente para evitar complicações na gestante e no recém-nascido.

Cesáreas en Uruguay / Cesareans in Uruguay

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda una tasa de cesáreas de 15%, por encima de la cual no se ven mejorías en los resultados materno-neonatales. La distribución mundial de la tasa de cesáreas es muy desigual y oscila entre el déficit (menos de 5%) y el exceso (encima de 30%). En los países que no tienen acceso (por ejemplo, países africanos) se comprueba una tasa creciente de cesáreas, independiente del punto de partida. En Uruguay hay un ascenso progresivo desde el 2009 (35,5%) al 2013 (43,7%), pero con muchas instituciones por encima de 55% y alguna que supera el 70%. Siempre es mayor en el ámbito privado que en el público. Todas las complicaciones maternas son mayores en la cesárea que en el parto (hemorragia que necesite histerectomía, complicaciones anestésicas, paro cardíaco, tromboembolismo e infección puerperal mayor). También la complicación de distrés pulmonar fetal. Analizamos los cuatro argumentos más esgrimidos para explicar este fenómeno: el beneficio económico del ginecólogo, cada vez más mujeres piden cesáreas sin justificación médica, el aumento de demandas y que el número de mujeres que de verdad necesitan una cesárea está aumentando. Se concluye que la tasa de cesáreas constituye un problema de salud pública y debe ser tratado como tal y se establecen recomendaciones, entre otras, una política de aplicación de las recomendaciones de la OMS en instituciones, auditorías y posicionamiento de la partera como recurso humano fundamental y autónomo para la asistencia del parto de bajo riesgo...

The World Health Organization (WHO) recommends a c-section rate of 15%, understanding that over that figure there is no improvement in maternal-neonatal results. Global distribution of c-section rates is rather uneven and ranges from a deficit (under 5%) and an excess (over 30%). In those countries where they can not have access to it (for instance in African countries) a growing number of c-sections is seen, regardless of the starting point. In Uruguay there is a progressive increase since 2009 (35.3%) and until 2013 (43.7%), although there are several institutions whose rate is over 55%, and even a few rise up to 70%. It is always more usual in the private sector than in the public sector. All maternal complications are greater in the c-section when compared to delivery (haemorrhage needing hysterectomy, complications with anaesthesia, stroke, thromboembolism and greater puerperal infection). Also, fetal pulmonary distress appears as a frequent complication. We analysed the four most widely used arguments to explain the phenomenon: economic benefit for the gynaecologist, women are gradually asking more for a c-section without a medical justification, the increase of legal claims and the fact that the number of women requiring c-sections is also increasing. The study concludes that the c-section rate constitutes a public health issue and it needs to be treated as such. Recommendations are made, a policy by which the WHO recommendations are applied, audits are made and midwives are reinstated as a fundamental and autonomous human resource to assist low risk labors...

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda uma taxa de cesáreas de 15%, por encima da qual não se observam melhorias nos resultados materno-neonatais. A distribuição mundial da taxa de cesáreas é muito desigual e varia entre o déficit (menos de 5%) e o excesso (superior a 30%). Nos países que não tem acesso (por exemplo, países africanos) se comprova una taxa crescente de cesáreas, independentemente do valor do ponto de partida. No Uruguai há um crescimento progressivo desde 2009 (35,5%) até 2013 (43,7%), porém muitas instituições apresentam valores superiores a 55% e alguma supera 70%. Essas taxas sempre são maiores no setor privado que no público. Todas as complicações maternas são maiores na cesárea que no parto (hemorragia que necessite histerectomia, complicações anestésicas, parada cardíaca, tromboembolismo e infecção puerperal maior). También a complicação de distrés pulmonar fetal. Analisamos os quatro argumentos mais utilizados para explicar este fenómeno: o beneficio econômico do ginecologista, cada vez mais mulheres pedem cesáreas sem justificação médica, o aumento dos processos judiciais e que o número de mulheres que realmente necessitam uma cesárea está aumentando. Concluímos que a taxa de cesáreas é um problema de saúde pública e deve ser tratado como tal e fazemos algumas recomendações, entre outras, uma política de aplicação das recomendações da OMS nas instituições, auditorias e posicionamento da parteira como recurso humano fundamental e autónomo para a atenção do parto de baixo risco...

Recién nacidos pequeños para la edad gestacional: sensibilidad del diagnóstico y su resultado / Small for gestational age: sensibility diagnosis and result

La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) se asocia a morbi-mortalidad perinatal, ofrece dificultades diagnósticas y los beneficios de éste, deben ser balanceados con el aumento del intervencionismo. Objetivo: Determinar la sensibilidad en el diagnóstico clínico-ecográfico de pequeños para la edad gestacional (PEG) y valorar el impacto del diagnóstico prenatal en la tasa de cesáreas y los resultados neonatales (Apgar y gasometría). Material y Métodos: Estudio descriptivo-analítico retrospectivo. Resultados: De 4548 nacidos vivos, se detectó un total de 379 PEG; 99 casos (26%) tenían diagnóstico previo de RCIU. Los resultados neonatales de depresión, acidosis y Apgar bajo no fueron diferentes en el grupo de RCIU comparado con el de sin diagnóstico. La tasa de cesárea fue de 56% en el grupo de RCIU contra 21% en el grupo con crecimiento normal. En la población con diagnóstico prenatal, el riesgo de interrupción por cesárea fue de RR = 2,64 IC 95% (1,98-3,51). Conclusión: Dado el alto porcentaje de embarazos sin control o mal control obstétrico, no se puede concluir sobre la sensibilidad clínica y/o ecográfica del diagnóstico prenatal de RCIU, ni su impacto en los resultados neonatales. El diagnóstico de RCIU aumenta el intervencionismo obstétrico y la morbilidad materna al triplicar el índice de cesáreas. (Horiz Med 2014; 14(2): 6-10).

Intrauterine growth restriction (IUGR) is associated with perinatal morbidity and mortality. Presents diagnostic difficulties and benefits should be balance with the increase of interventions. Objective: To determine the sensitivity of clinical - ultrasound diagnosis of Small for Gestational Age Infants (SGA). To assess the impact of prenatal diagnosis in cesarean section rate and neonatal outcome. Material and Methods: Retrospective descriptive and analytical trial, of the Latin American Center of Perinatology database Perinatal Information System (SIP). From March through September 2010 of a total of 4548 newborn child at the Centro Hospitalario Pereira Rossell, 379 were SGA Infants (defined as growth below p10 for gestational age). Of the target population, it was studied whether they had prenatal clinic and ultrasonographic diagnosis, number of prenatal visits, route of delivery and neonatal outcome (Apgar score, blood gases). Results: Of the 379 SGA cases, 99 (26%) had previous diagnosis of IUGR. The average gestational age for the diagnosis was 35 weeks. Of these 99 diagnosed cases, 88 (89%) had more than 5 prenatal visits compared to the group without previous diagnosis. 190 SGA (68%) had well controlled pregnancies. There was no difference in the neonatal outcome of depression, acidosis and low Apgar between the group with IUGR or without diagnosis. Cesarean sections were 56% in the group with previous diagnosis versus 21% in the group without diagnosis. The population group with prenatal diagnosis had 2,64 RR of cesarean section (95% CI 1,98 - 3,51) p<0,0001. Conclusion: Because of the high percentage of pregnancies uncontrolled or poorly obstetric care can not conclude on the clinical sensitivity and / or prenatal ultrasound diagnosis of IUGR, and its impact on neonatal outcomes. The diagnosis of IUGR increases obstetric interventions and maternal morbidity due to the high rate of cesarean sections. (Horiz Med 2014; 14(2): 6-10).

Restricción de crecimiento fetal, epigenética y transmisión trans generacional de las enfermedades crónicas y la pobreza / Fetal growth restriction, epigenetic and trans generational transmission of chronic diseases and poverty

El conjunto de las enfermedades crónicas denominadas tradicionalmente como “no transmisibles” (s¡ndrome metabólico, diabetes, obesidad, hipertensión, resistencia a la insulina, entre otras) podr¡an originarse tempranamente en la vida fetal y en la primera infancia por medio de la activación de mecanismos epigenéticos, aun no suficientemente conocidos pero que claramente no implicar¡an cambios estructurales en las secuencias génicas. El presente artículo, intenta poner a punto el conocimiento disponible desde una perspectiva perinatal. Además, se propone una hipótesis por la cual existiría la posibilidad de la transmisión trans generacional de las enfermedades crónicas en el contexto de la pobreza y la exclusión social. La activación epigenética del denominado “genotipo ahorrador”, se encuentra de manera más prevalente en los sectores socio económicos, más vulnerables y vulnerados y tienden a aumentar el riesgo en su progenie. Se propone que estas enfermedades crónicas son en realidad socialmente transmisibles y se evalúa cómo este conocimiento cambiar  el manejo clínico de la restricción de crecimiento intrauterino. Por último; se analizan las ventanas de oportunidad que las políticas públicas tienen para revertir este círculo vicioso.

The set of chronic diseases traditionally referred to as “non-communicable” (metabolic syndrome, diabetes, obesity, hypertension, insulin resistance, etc.) could arise early in fetal life and early childhood through activation of epigenetic mechanisms, not yet sufficiently known but clearly not involve structural changes in the gene sequences. This article attempts to overhaul the knowledge available from a perinatal perspective. Furthermore, a hypothesis for which there would be the possibility of trans-generational transmission of chronic diseases in the context of poverty and social exclusion is proposed. Epigenetic activation of the so-called “thrifty genotype” is most prevalent way violated the most vulnerable and socio-economic sectors and tend to increase the risk in their offspring.It is proposed that these chronic diseases are actually socially communicable and evaluated how this knowledge will change the clinical management of intrauterine growth restriction. Finally the windows of opportunity that public policies have to reverse this vicious cycle are analyzed.

Hiperparatiroidismo y embarazo. Reporte de un caso clínico / Hyperparathyroidism and pregnancy. Clinical case report

Primary hyperparathyroidism is characterized by an increase in the secretion of parathyroid hormone (PTH), which causeshypercalcemia, determining, in varying degrees, the involvement of various organs and systems, increasing both maternaland fetal morbidity and mortality and compromising the prognosis of the binomial.We present the clinical case of a 28-year-old patient, primigravida, with a personal history of bilateral renal lithiasis,repeated pyelonephritis and a presumably nonfunctioning thyroid nodule. At 17 weeks ́ gestational age she is admitted forPRGHUDWH DQHPLD D PRQWK RI HYROXWLRQ SRRUO/ WROHUDWHG 3K/VLFDO H[DPLQDWLRQ ÀQGV QRGXOH LQ WKH WK/URLG ORGJH RI UDSLG JURZWK /DERUDWRU/ SURÀOH UDLVHV K/SHUFDOFHPLD DQG LQFUHDVHG LQWDFW 37+ PDNLQJ GLDJQRVLV RI SULPDU/ K/SHUSDUDWK/URLGLVP Surgical resection is performed at 24 weeks ́. The pathologic diagnosis was cystic parathyroid adenoma. In the evolutionshe presented hypothyroidism with normal levels of serum calcium and PTH. Being treated with calcium, calcitriol and T4.At 39 weeks labor begins spontaneously and a cesarean section is performed with diagnosis of non-reassuring fetal status,obtaining a vigorous newborn, with appropriate weight for gestational age. Good postpartum evolution

Abordaje clínico del conflicto de interés materno fetal y su relación con el estatus del feto como paciente / Clinical approach to the maternal-fetal conflict and its relation with the status of the fetus as a patient

Introducción: para el equipo de salud y específicamente para la Ginecotocología como especialidad, una de las situaciones más complejas que se pueden enfrentar es la existencia de una discordancia entre la indicación médica en pos del beneficio de la salud fetal y la falta de consentimiento por parte de la mujer embarazada. Estos conflictos de intereses, aunque poco frecuente, son muy difíciles de resolver y por ello resulta fundamental abordar estos problemas de manera sistematizada, para poder cumplir el rol profesional en beneficio de la conjunción materno-fetal.Propósito: analizar las situaciones de conflicto que existen cuando la mujer embarazada no consiente la atención prenatal en beneficio de la vida fetal, en los caso de feto viable y intentar sistematizar su abordaje.Discusión: se analiza desde el punto de vista bioético y de los valores profesionales cuales son las responsabilidades profesionales a la hora de analizar y abordar el potencial conflicto materno-fetal.Conclusiones: el feto se convierte en paciente cuando la mujer lo presenta para el cuidado prenatal, siendo esta la que le otorga el valor ante el profesional que la asiste. Es importante prevenir el conflicto mediante una adecuada relaciónmédico paciente y abordarlo cuando existe de manera sistemática e integral en beneficio de la conjunción materno-fetal.

Introducction: situations when the medical indications to be taken to benefit the life of the fetus are against the lack of consent of the pregnant woman constitute some of the most complex cases the health team in general, and gynecotocologists in particular, face. These conflicts of interest, though rather unusual, are hard to solve and thus, it is essential to address the problem in order to observe the professional role for the benefit of the maternal-fetal unit.Purpose: to analyse the conflict situations arising when a pregnant woman refuses to prenatal health care visits for the benefit of the life of the fetus, when they are viable, and to systematize the approach to these cases.Discussion: the professionalsÆ responsibilities when it comes to analysing and addressing the maternal-fetal conflict are analysed both from the bioethical perspective and the professional valuesÆ perspective.Conclusions: the fetus becomes a patient when the woman presents it for prenatal care, and it is the woman who confers this value to the fetus before theprofessional who sees her. It is important to avoid the conflict by means of an appropriate physician-patientrelation and to address it, if it occurs, in a systematic and comprehensive way, to benefit the maternal-fetal unit.

Introdução: para a equipe de saúde e especificamente para a Ginecologia-Obstetrícia como especialidade, uma das situações mais complexas que se podeenfrentar é a existência de uma discordância entre a indicação médica que busca o beneficio da saúde fetal e a falta de consentimento por parte da gestante. Esses conflitos de interesse, embora sejam pouco frequentes, são muito difíceis de resolver sendo, poressa razão, fundamental abordar estes problemas de maneira sistematizada, para poder cumprir com o papel profissional em beneficio da conjunção materno-fetal.Propósito: analisar as situações de conflito que existem quando a gestante não dá o consentimento para a prestação de atenção pré-natal em beneficio da vida fetal nos casos de feto viável, e buscar sistematizar sua abordagem.Discussão: analisa-se, do ponto de vista da bioética e dos valores profissionais, quais são as responsabilidades profissionais no momento de analisar eabordar o potencial conflito materno-fetal. Conclusões: o feto se converte em paciente quando a mulher o apresenta para o cuidado pré-natal, sendo ela quem outorga o valor perante o profissional que a atende. É importante prevenir o conflito mediante uma adequada relação médico-paciente e abordá-lo, quando existe, de forma sistemática e integral em beneficio da conjunção materno-fetal.

Interrupción voluntaria del embarazo y objeción de conciencia en Uruguay / Voluntary interruption of pregnancy and conscientious objection in Uruguay

En octubre de 2012 se promulgó la Ley 18.987 de Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE) en Uruguay. Esta recogeel derecho a la objeción de conciencia (OC), pero sin claridad conceptual y sin debate previo. Se escucha, por lo tanto, por parte de legisladores como de profesionales, expresiones que reflejan confusión al respecto. La OC es la negativa de una persona (en nuestro caso de un profesional sanitario), por motivos de conciencia, a someterse a una conducta que en principio sería jurídicamente exigible. Por ende, la OC es una autorización, si se cumplen determinados requisitos y limitantes, para abstenerse de aplicar una ley. El presente artículo analiza si hay grados y matices en la OC, la importancia de diferenciar los objetores de los pseudoobjetores, la necesidad o no de declaración previa, los mecanismos regulatorios y, fundamentalmente, el extremo de que sea necesario el ôsacrificioõ de la libertad de conciencia.

In October 2012 Act 18.987 for the Voluntary Interruption of Pregnancy was passed in Uruguay. This lawcontemplates the right to conscientious objection, although it lacks conceptual clarity and there was no debate during the discussion of the bill. Thus, declarations by both congressmen and professionals reflect there is confusion regarding such objection. Conscientious objection implies an individual (in this case a health professional) refuses to act in a certain way, which action would be legally enforceable, on account of conscientious issues. Therefore, conscientious objection is anauthorization, provided certain requirements and limitations are observed, to refrain from observing a law.This article explores the existence of degrees and nuances within conscientious objection, the importance of distinguishing objectors from pseudo-objectors, whether a previous declaration is necessary or not, its regulatory mechanisms and in particular, the extreme event in which it were necessary to ôsacrificeõ the freedom of conscience.

Em outubro de 2012 foi promulgada a Lei 18.987 de Interrupção Voluntária da Gravidez (IVG) no Uruguai.Esta inclui o direito à objeção de consciência (OC), porém sem claridade conceitual e sem um debate prévio.Escuta-se portanto, manifestações de legisladores e de profissionais que mostram confusão a respeito do disposto na lei. A OC é a recusa de uma pessoa (no nosso caso de um profissional de saúde), por motivos de consciência, a submeter-se a uma conduta que em principio seria juridicamente obrigatória. Por tanto, se determinados requisitos e limitantes são respeitados, a OC é uma autorização para abster-se de aplicar una lei. Neste artigo faz-se uma análise da existência de graus da OC, a importância de estabelecer uma diferença entre objetores e pseudoobjetores, a necessidade ou não de fazer uma declaração previa, os mecanismos de regulamentação e, fundamentalmente, a situação extrema na qual seja necessário fazer o ôsacrifícioõ da liberdade de consciência.

Banco de tejido ovárico para jóvenes con cáncer de mama: informe preliminar de los primeros casos / Ovarian tissue bank for young women with breast cancer

Introducción: el número de pacientes jóvenes con cáncer de mama parece ser mayor en Uruguay que en los promedios internacionales. Muchas de estas jóvenes no tienen hijos y la consejería en reproducción es actualmente recomendada por las sociedades científicas de referencia. En nuestro país funciona desde 2005 un programa de Preservación de la Función Ovárica ante el Cáncer, en el ámbito del Centro Hemato-Oncológico Pediátrico del CentroHospitalario Pereira Rossell, que realiza consejería y técnicas de riopreservación de tejido ovárico destinadas a pacientes de todos los ámbitos y en forma gratuita. Objetivos: el objetivo principal de este trabajo es presentar los primeros casos de cáncer de mama en pacientes jóvenes que ingresaron en el protocolo de criopreservación de tejido ovárico. El objetivo secundario es difundir y lograr incorporar en la práctica clínica la derivación de las pacientes jóvenes sin hijos que reciban este diagnóstico a una consejería en reproducción. Material y método: en el marco del protocolo previamente aprobado por la Facultad de Medicina se tomaron los primeros cinco casos de pacientes que ingresaron con diagnóstico de cáncer de mama, sin hijos jóvenes y en estadios iniciales. La extracción de tejido ovárico se realizó luego de la cirugía oncológica y antes del tratamiento complementario mediante laparoscopía. El tejido se almacenó en el Instituto Nacional de Donación y Trasplantes de Células, Tejidos y Órganos (INDYT). Resultados: cinco pacientes de entre 26 y 35 años ingresaron al protocolo en el período mayo de 2006 a enero de 2009. Una de las pacientes falleció, comprobándose que era un estadio superior al planteado inicialmente. Las cuatro pacientes restantes están en tratamiento complementario con buena evolución y en amenorrea. Por lo tanto, no están planteados procedimientos de reimplante al momento.

Introduction: the number of young patients with breast cancer seems to be higher in Uruguay than international averages. Many of these young women have no children and reproductive counseling is currently recommendedby the reference scientific societies. In Uruguay, an ovarian function preservation program for cancer patients has been operative since 2005, at the Pereira Rossell Hosital Pediatrics Hemato-Oncologic Center. The program provides for counseling and ovarian tissue cryopreservation techniques for all patients, for free. Objectives: the main objective of this study is to present the first breast cancer cases in young patients who entered into the ovarian tissue cryopreservation protocol. The secondary objective is to disseminate the reference of young patients with no children who are diagnosed with breast cancer to reproductive counseling, and to include this into clinical practice. Method: within the framework of the protocol previouslyapproved by the School of Medicine, the first five cases of patients admitted with a diagnosis of early stage breast cancer who had no children were included in the study. Extraction of ovarian tissue was performed after the oncologic surgery and before the laparoscopic complementary treatment. Ovarian tissue was stored in the National Institute of Donation and Cell, Tissue and Organ Transplant. Results: five patients between 26 and 35 years old entered into the protocol from May 2006 through January 2009. One of the patients died and thus, it was proved that the disesae stage was more advanced than initially diagnosed. The four remaining patients are undergoing complementary treatment and evidence a good evolution and amenorrhea. Therefore, no reimplantation procedures have been defined so far.

Introdução: o número de pacientes jovens com câncer de mama parece ser maior no Uruguai do que as médias internacionais. Muitas dessas jovens não têm filhos e atualmente o aconselhamento em reprodução é recomendado pelas sociedades científicas de referência. Desde 2005 funciona no Uruguai um programa de Preservação da Função Ovárica frente ao Câncer no Centro Hemato-Oncológico Pediátrico do Hospital Pereira Rossell que realiza aconselhamento e técnicas de criopreservação de tecido de ovário, destinadas a pacientes de todos os âmbitos e gratuitamente. Objetivos: o objetivo principal deste trabalho é apresentar os primeiros casos de câncer de mama em paciente jovens incluídas no protocolo de criopreservação de tecido de ovário. O objetivo secundário é difundir e incorporar à prática clínica a derivação das pacientes jovens, sem filhos, que recebam esse diagnóstico ao aconselhamento em reprodução. Material e método: de acordo com um protocolo aprovado previamente pela Faculdade de Medicina-UdelaR ingressaram ao programa as cinco primeiras pacientes jovens, sem filhos com diagnóstico de câncer de mama em fase inicial. A extração do tecido ovárico foi realizada por laparoscopia depois da cirurgia oncológica e antes do tratamento complementar. O tecido foi armazenado no Instituto Nacional de Doação e Transplantes de Células, Tecidos e Órgãos (INDYT). Resultados: cinco pacientes, com idades entre 26 e 35 anos, foram ingressadas ao protocolo no período maio de 2006 - janeiro de 2009. Uma das pacientes faleceu comprovando que o estadio da neoplasia era superior ao inicialmente considerado. As demais pacientes estão recebendo tratamento complementar com boa evolução e amenorréia; por essa razão ainda não foram realizados procedimentos de reimplantaçao.

Reestablecimiento de la función endocrina de implantes ováricos heterotópicos no pediculizados / Reestablishment of endocrine function in heterotopic ovarian transplants

Introducción: el presente trabajo muestra los resultados de implantes ováricos heterotópicos no pediculizados como una alternativa de preservación de la función ovárica para pacientes que serán sometidas a radioterapia abdómino-pélvica. Se muestra la evolución de tres pacientes, dos portadoras de una cáncer de cuello uterino y una con un neuroependimoma sacro, en las cuales, previendo la gonadotoxicidad de la radioterapia pélvica, se les realizó ooforectomía bilateral y autoimplantes subcutáneos heterotópicos de tejido ovárico. En dos de ellas, además, se criopreservó tejido ovárico para el futuro. Material y método: se aplicó el protocolo del "Programa de preservación de la función ovárica" que lleva adelante la Facultad de Medicina de la Universidad de la República Oriental del Uruguay (UDELAR) y el Ministerio de Salud Pública de Uruguay. Resultados: en las tres pacientes se evidenció la revascularización del tejido trasplantado, la recuperación de la función hormonal y el crecimiento de folículos ováricos. Estas tres observaciones se suman a las muy escasas publicadas a nivel mundial. Conclusiones: se evidenció la recuperación de la función endocrina ovárica, una mejoría de la calidad de vida (retroceso del síndrome climatérico) y el desarrollo folicular en el tejido trasplantado. Así pues el desarrollo de esta técnica, dentro de un protocolo, puede ofrecer una alternativa para un grupo seleccionado de pacientes en las que se pretenda mantener la función ovárica luego de la radioterapia y evitar las consecuencias de fallo ovárico prematuro.

Trasplante heterotópico de corteza ovárica en paciente joven con cáncer de cuello uterino / Heterotopic transplant of ovarian peel in young woman with womb cancer

El pronóstico y los índices de curación del cáncer de cuello uterino han mejorado en los últimos años producto de su diagnóstico precoz y los avances en su tratamiento. Sin embargo, el diagnóstico precoz implica un mayor número de pacientes jóvenes con esta enfermedad, expuestas a la afección iatrogénica de sus ovarios secundaria al tratamiento del cáncer. La preservación de la función endocrina ovárica en las mismas reviste una gran importancia y busca evitar las consecuencias de una menopausia prematura o los potenciales riesgos de la terapia de sustitución hormonal. El presente artículo muestra el resultado del primer caso clínico en nuestro país, donde se aplicó una de las posibles estrategias de conservación ovárica: el autotrasplante de tejido ovárico en fresco a un sitio heterotópico (bíceps). Se expone el caso de una paciente de 33 años afectada por un cáncer de cuello uterino en estadio 1B en la cual, en el curso de la cirugía oncológica, se traslocó un ovario a una situación extrapelviana y se autotrasplantó el otro al brazo de forma de evitar su exposición a una eventual radioterapia complementaria. El seguimiento posoperatorio mostró un nivel mantenido de esteroides sexuales y una rápida revascularización de los fragmentos trasplantados a nivel bicipital. Este procedimiento se muestra como una de las opciones útiles para preservar la función endocrina en las pacientes jóvenes con cáncer cervical.

Síndrome de insuficiencia androgénica en la mujer / Androgen insensivity syndrome in women

Los andrógenos cumplen importantes funciones fisiológicas en la mujer, sin embargo un síndrome de deficiencia androgénica es difícil de caracterizar y su tratamiento motivo de controversia. Generalmente se considera a los andrógenos como un elemento "nocivo" sobre la belleza y salud femeninas. Aunque cumplen importantes roles y en la posmenopausia constituyen el principal sustrato a partir del cual se sintetizan los estrógenos. Los escasos o antiguos conocimientos, o ambos, sobre el rol de los andrógenos en la mujer son uno de los problemas para optimizar el diagnóstico y el tratamiento. El presente artículo busca realizar una revisión de los conocimientos sobre los cambios del nivel de andrógenos con la edad y el uso de medicación, los caracteres de la insuficiencia androgénica en la mujer y las bases de la sustitución androgénica. Se busca optimizar el diagnóstico y el tratamiento del déficit androgénico en la mujer.

La terapia hormonal en la posmenopausia y las promesas incumplidas / Hormone replacement therapy after menopause and the unkept promises

El uso de la hormonoterapia de reemplazo en la posmenopausia fue una práctica extendida a lo largo del último cuarto de siglo.Su prescripción se basaba en los beneficios a nivel cardiovascular, óseo y sobre la función cognitiva, que justificaban el mayor riesgo de cáncer de mama de la misma. Sin embargo, el desarrollo en los últimos años de estudios clínicos aleatorizados para evaluar los reales beneficios de la hormonoterapia han dado por tierra con las promesas de prevención cardiovascular y de la función cognitiva que se le atribuía a esta terapia, confirmando además el mayor riesgo de cáncer mamario. Esto llevó a la inversión de la relación riesgo-beneficio de su uso prolongado en la mayoría de las pacientes y a una drástica reducción de su prescripción y comercialización en todo el mundo. El presente artículo busca revisar las razones de estos cambios, divulgar sus repercusiones y erflexionar sobre las lecciones a aprender antes de instaurar una nueva intervención farmacológica.